Le nombre total de malades atteints d’IRC en France (prévalence) est difficile à évaluer car la maladie est inapparente pendant de nombreuses années. On estime qu’environ 10 % de la population française est concernée, ce qui justifie un dépistage des sujets à risque pour prévenir l’aggravation de la fonction rénale ^(6,7).
En revanche, la prévalence de l’IRC terminale est mieux connue car tous les malades sont pris en charge en néphrologie et sont préparés à une dialyse ou une transplantation. Le Réseau épidémiologie et information en néphrologie (REIN), qui répertorie les personnes transplantées, comptabilisait en France à la fin 2015, un total de 84 683 personnes traitées pour insuffisance rénale chronique terminale. Le nombre de nouveaux cas était en augmentation par rapport aux années précédentes en premier lieu chez les personnes âgées de plus de 75 ans et les diabétiques ⁽⁸⁾.

De nombreuses maladies et/ou circonstances cliniques peuvent aboutir à une insuffisance rénale chronique. Une liste non exhaustive des populations à risque ⁽⁷⁾ permet de cibler le dépistage et, le cas échéant, de référer le malade à un néphrologue.

Populations à risque d’insuffisance rénale chronique justifiant un dépistage annuel ⁽⁷⁾

• Diabète
• Hypertension artérielle traitée ou non
• Âge > 60 ans
• Obésité (IMC > 30 kg/m2)
• Maladie cardio-vasculaire athéromateuse
• Insuffisance cardiaque
• Maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde, etc.)
• Affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes, etc.)
• Antécédents familiaux de maladie rénale ayant évolué au stade d’IRCT
• Antécédents néphropathie aiguë
• Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure)
• Traitement néphrotoxique antérieur (médicaments néphrotoxiques en particulier AINS, exposition aux produits de contraste iodés, chimiothérapie, radiothérapie, etc.)

En France, les 2 causes principales actuelles d’insuffisance rénale chronique sont le diabète et l’hypertension :

• Le diabète peut conduire à une insuffisance rénale chronique ou néphropathie diabétique. Elle survient le plus souvent après de nombreuses années de suivi et représente environ un quart des nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique terminale ^(6,8)
   
• L’hypertension artérielle chronique peut aussi conduire, quand elle n’est pas parfaitement maîtrisée, à une défaillance rénale chronique ou néphropathie hypertensive. C’est un mode de révélation de l’hypertension chez les malades hypertendus qui s’ignorent. La néphropathie hypertensive comptait pour environ un quart des nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique terminale en 2015 ^(6,8)

De nombreuses complications emmaillent la vie des malades atteints d’insuffisance rénale chronique. Les infections sont une des complications les plus fréquentes en particulier au stade d’IRC ⁽¹⁾. L’incidence des infections augmente à mesure que la fonction rénale se dégrade. Elle est ainsi multipliée par un facteur 2,5 entre le stade 1 et le stade 5 de l’insuffisance rénale (respectivement 92 cas pour 1000 personnes-années à 211 cas pour 1000 personnes-années) ⁽¹⁾.
 

Les 3 principales infections sont les infections urinaires, les infections respiratoires basses, et les infections de la peau et des tissus mous. Leurs incidences relatives augmentent de façon exponentielle avec la dégradation de la fonction rénale comme le montre la figure ci-dessous ⁽¹⁾.

Le risque d’hospitalisation et de décès par infection augmentent aussi au cours de l’IRC. Dans la cohorte Medicare aux États-Unis, les infections comptaient globalement pour presque 21 % des causes d’hospitalisations ⁽³⁾. L’incidence des hospitalisations pour infection augmente au cours de la progression de l’insuffisance rénale : elle est multipliée par un facteur 2,5 entre le stade 1 et le stade 4 dans la cohorte ARIC ⁽⁹⁾ et par un facteur 1,8 dans la cohorte Medicare (474 à 866 pour 1000 malades-années entre les stades 1 et 2 et les stades 4 ou 5) ⁽³⁾.

La figure suivante montre que les causes cardiovasculaires d’hospitalisations ont incontestablement diminué depuis les années 2000 mais les causes infectieuses sont, dans le même temps, restées stables (dialyse péritonéales, transplantation) voire ont augmenté (toute IRCT, hémodialyse) ⁽²⁾.

Les pneumonies tiennent le 2^ème rang des infections survenant au cours de l’IRC ⁽¹⁰⁾. Comparés aux personnes ayant une fonction rénale normale, le risque de pneumonie est multiplié par 3 en cas d’IRC et par 5 en cas d’IRCT ⁽¹⁰⁾.

On peut aussi observer que le risque de pneumonie est majoré selon le DFG ⁽⁹⁾ :
     • Il y a une augmentation du risque de 44% au stade 3
     • Il y a une augmentation du risque de 121% au stade 4

De plus, près d’un patient sur 5 en IRCT présente une pneumonie durant sa première année de dialyse. Parmi eux, 42% nécessiteront une hospitalisation ⁽¹¹⁾. 

*Valeur (IC95 %) – Hazard ratio ajusté en fonction de l’âge, de l’origine ethnique, du sexe, de l’IC, la consommation de tabac et d’alcool, du niveau d’éducation, de l’utilisation d’antinéoplasiques et de stéroïdes, de l’HTA, des antécédents de cancer, de BPCO, d’insuffisance cardiaque, d’AVC et de diabète ⁽⁹⁾
 

Dans une étude canadienne, la tranche d’âge la plus touchée était les 18-54 ans avec un risque relatif d’hospitalisation pour pneumonie augmentant d’un facteur 15 pour ceux dont le DFG estimé était en IRCT par rapport au stade 1 de l’insuffisance rénale chronique ⁽¹²⁾. Cet effet péjoratif des pneumonies était persistant dans les autres classes d’âge mais décroissaient avec le temps :

• Multiplié par 5 chez les 55-64 ans
   
• Multiplié par 3,2 chez les 65-74 ans
   
• Multiplié par 1,8 chez les > 75 ans

La durée d’hospitalisation chez les malades atteints d’IRCT est allongée. Ainsi, il a été estimé qu’elle est environ 4 fois plus longue que celle des malades sans insuffisance rénale chronique ⁽¹⁰⁾.

Le risque de décès après une pneumonie est augmenté au cours de l’IRCT. Dans la cohorte ARIC, le risque de décès à 30 jours après une pneumonie augmentait de 0,17 à 8,5 pour 1000 personnes-années respectivement entre les stades 1 et 5 de l’insuffisance rénale chronique pour les 18-64 ans et dépendait de la classe d’âge ⁽¹²⁾.
 

Ainsi, dans la classe d’âge 18-64 ans, le risque de décès :

• Etait multiplié par un facteur 2,5 pour les malades étant au stade 3 de l’IRC (estimée par la formule MDRD) ⁽¹²⁾
   
• Etait multiplié par un facteur 13 pour ceux au stade 4 et par un facteur 23 pour ceux au stade 5 ⁽¹²⁾

Chez les malades dialysés, les pneumonies représentent la 2^ème cause de décès aux États-Unis ⁽¹⁰⁾. On estime qu’environ 20 % des malades dialysés font une pneumonie au cours de la 1^ère année de dialyse et que 42 % d’entre eux sont hospitalisés ⁽¹³⁾. De même, une étude observationnelle récente a estimé l’incidence des pneumonies à environ 21 événements/100 malades-années, avec environ 90 % des malades hospitalisés et une mortalité estimée à près de 11 % à 30 jours ⁽¹⁴⁾. Cette mortalité n’est pas seulement due aux infections elles-mêmes mais aussi à cause d’une augmentation de la mortalité toute cause confondue et l’augmentation du risque de maladie cardiovasculaire ⁽¹⁴⁾.

L’insuffisance rénale chronique est classiquement un facteur de risque de pneumonie à pneumocoque dans les enquêtes basées sur le codage en hospitalisation ⁽¹⁵⁾.
Le risque est multiplié, chez les patients atteints d’IRC :

• Par un facteur 14 dans la classe d’âge 18-49 ans atteinte d’IRC ⁽¹⁵⁾
   
• Par un facteur 11 dans la classe d’âge 50-64 ans ⁽¹⁵⁾
   
• Par un facteur 6,5 dans la classe d’âge 65 ans et plus ⁽¹⁵⁾

Une étude a exploré les causes microbiologiques des pneumonies chez des malades hospitalisés ayant une IRC de stade 3 à 5 ⁽¹⁶⁾. Elle a confirmé que les pneumocoques en sont la 1^ère cause de pneumonie (28,1 % des cas) et que leur incidence est encore plus élevée chez les malades en hémodialyse (34,1 % des cas).

Chez les patients dialysés, une étude française a montré que les pneumonies sont la première cause d’infection avec une fréquence relative de 34% par rapport à l’ensemble des épisodes infectieux ^(17,18). 

Le risque de décès lié aux infections invasives à pneumocoques a été récemment exploré dans une grande étude prospective en Belgique ⁽¹⁹⁾. Le risque de décès par infection invasive à pneumocoques a été estimé à 29 % chez les malades ayant une insuffisance rénale chronique. Cela plaçait l’IRC au 3^ème rang des comorbidités les plus importantes dans le risque de décès lié aux pneumocoques juste après l’alcoolisme et l’insuffisance cardiaque.
 

Si l’on s’intéresse aux pneumonies documentées, le risque de décès estimé est multiplié par un facteur 4 dans le cas des infections invasives à pneumocoques nécessitant une hospitalisation ⁽²⁰⁾.

Comme vu précédemment, le diabète, l’hypertension et les maladies cardio-vasculaires sont au premier rang des comorbidités du patient IRC. Leur prévalence augmente avec la sévérité de l’IRC ⁽²¹⁾.
 

Certaines comorbidités peuvent aussi augmenter le risque de pneumonie notamment avec la présence d’un diabète ou d’une BPCO.

Comme le risque de pneumonie est très élevé chez les malades atteints d’IRC et que les pneumocoques sont les bactéries à l’origine d’une grande proportion des pneumonies, une indication vaccinale antipneumococcique a été proposée par le Haut Conseil de la Santé Publique en 2017 en utilisant le schéma à 2 doses ⁽⁵⁾.
 

Vous pouvez consulter le calendrier vaccinal en vigueur afin de connaitre les schémas vaccinaux de la vaccination anti-pneumococcique.

Les professionnels de santé jouent un rôle majeur dans la prévention des infections chez les insuffisants rénaux chroniques ⁽²²⁾.
 

Les professionnels de soins primaires (médecins généralistes, infirmiers, pharmaciens) qui participent au parcours de soin des malades atteints d’insuffisance rénale chronique doivent identifier spécifiquement les vaccins à réaliser selon le calendrier vaccinal en vigueur (contre les pneumocoques mais aussi contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, le zona, etc.) ⁽⁴⁾. 

Les néphrologues, qui interviennent normalement en 2^ème ligne dans le parcours de santé, doivent aussi faire un point régulier sur le statut vaccinal, et promouvoir les vaccins manquants (en particulier, le vaccin antigrippal chaque hiver) ⁽²²⁾.
 

Ce sont ces interactions continues entre les acteurs de santé qui vont permettre de réaliser l’ensemble des vaccinations indiquées, chacun intervenant à une étape du parcours de vaccination : prescription (médecin), dispensation (pharmacien), injection et tenue du carnet de vaccination (infirmier et médecin). Ce parcours peut aussi être simplifié en adressant les malades dans des centres de vaccinations ou en réalisant les vaccinations en hémodialyse quand les malades sont à ce stade d’évolution de leur maladie ⁽²²⁾.
 

L’ensemble des soignants peut ainsi sensibiliser les malades aux vaccinations et obtenir l’adhésion de ceux-ci aux programmes de prévention des infections, au premier rang desquelles la vaccination joue un rôle majeur ⁽²²⁾.