On estime que 3,5 millions de personnes sont atteintes de BPCO en France dont 16 000 en décèdent chaque année ⁽⁷⁾. Il s’agit d’une pathologie sous diagnostiquée ⁽¹⁾ car elle reste peu symptomatique sur une longue durée et la toux et l’expectoration qui la caractérisent sont inconstantes.⁽²⁾
La BPCO est plus fréquente chez l'homme mais son incidence est en augmentation chez la femme, elle est plus fréquente chez les personnes âgées de plus de 45 ans ^(1,7).

La BPCO est définie par la HAS comme un trouble ventilatoire obstructif se caractérisant par un rapport VEMS/CVF < 70 % après administration d’un bronchodilatateur au cours d'explorations fonctionnelles respiratoires ⁽¹⁾.
Elle s’accompagne fréquemment d'une inflammation chronique des voies aériennes pouvant conduire à long terme à une diminution des capacités respiratoires ^(1,10).

Il est nécessaire aussi de sensibiliser le patient à la prévention vaccinale car la BPCO rend le patient d’avantage sensible aux infections ⁽³⁾.

Les malades atteints de BPCO ont fréquemment des comorbidités à rechercher systématiquement (maladies cardiovasculaires, diabète…) car elles contribuent au risque de complications, en particulier infectieuses.
 

Des données internationales, fondées sur une méta-analyse portant sur 29 études publiées entre 1980 et 2015, indiquent que les patients atteints de BPCO ont deux fois plus de risque de présenter une maladie cardiovasculaire que les patients indemnes de ce trouble ventilatoire (OR=2,46 p<0,0001) ⁽¹¹⁾. 
 

En France, une étude descriptive multicentrique portant sur 1824 patients hospitalisés pour une exacerbation aigue de BPCO entre octobre 2006 et juin 2007 confirme ces données. La population étudiée, constituée d’hommes à 77%, était âgée de 70,3 ans en moyenne et comportait 60,8% d’anciens fumeurs et 32,6% de fumeurs actifs. Plus de la moitié des patients (52,6%) présentaient une comorbidité ou une complication cardiovasculaire ; 79% des exacerbations étaient d’origine infectieuses et 87% des patients ont eu besoin d’une oxygénothérapie ⁽¹²⁾. 

La principale cause de la pathologie est le tabagisme, qui représente 80-90% des cas de BPCO ⁽²⁾ :

• Cela représente plus de 20 paquets/années (homme) ou plus de 15 paquets/années (femme)
   
• Ce tabagisme peut être associé ou non à l’inhalation de cannabis
   
• Ces chiffres incluent le tabagisme passif ⁽¹⁾

Un paquet-année : la consommation de 1 paquet de cigarettes (20 cigarettes par paquet) par jour pendant 1 an (soit 365 paquets). Par exemple un homme qui a fumé 40 paquets/années peut avoir fumé soit un paquet par jour pendant 40 ans soit 2 paquets par jour pendant 20 ans. 
 

Les autres causes peuvent être liées à une exposition professionnelle ou domestique à des toxiques ou des irritants ^(1,2) :

• Silice
   
• Poussières de charbon
   
• Poussières végétales et de moisissures

Les professionnels de santé doivent évoquer un diagnostic de BPCO chez tout fumeur même occasionnel car le tabagisme en est le principal facteur de risque. Des expositions professionnelles ou domestiques avec des toxiques ou des irritants doivent aussi y faire penser. 
Le diagnostic doit être évoqué devant ⁽¹⁾ : 

*VEMS : Volume Expiratoire Maximal par Seconde
** CVF : Capacité Vitale Forcée

Quand le diagnostic de BPCO est établi, il faudra en évaluer la gravité, mesurer l'état nutritionnel et chercher les comorbidités fréquemment associées (maladies cardiovasculaires, cancer bronchique, apnées du sommeil, etc.) et la déclarer en affection de longue durée (ALD). Une évaluation pneumologique peut être nécessaire en cas de doute diagnostique, de forme grave ou pour prescrire, par exemple, de l'oxygène au long cours ou une réhabilitation ⁽¹⁾.
La principale complication aiguë des BPCO est l'exacerbation ^(1,13) :

• L’exacerbation est un épisode caractérisé par :
  • Une majoration des symptômes respiratoires débutant de façon aiguë
  • Une durée supérieure à 48h
  • Ou justifiant une modification thérapeutique
     
• Les exacerbations ont un impact sur la qualité de vie, les comorbidités et la survie du patient. Une exacerbation sévère avec insuffisance respiratoire aiguë est une urgence médicale
   
• Les infections virales ou bactériennes sont le principal facteur déclenchant 

Les infections pouvant être responsables d’exacerbations aiguës de BPCO sont de 2 types ⁽¹⁴⁾ :

• Infections virales : elles seraient responsables de 30% des exacerbations. On y retrouve le plus fréquemment les virus de la grippe, les rhinovirus et le virus respiratoire syncytial
   
• Infections bactériennes : Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis et Streptococcus pneumoniae 

Dès que le diagnostic de BPCO est établi, il faudra lutter contre les facteurs aggravants la maladie et prévenir les complications ⁽¹³⁾ :

L’incidence de la pneumonie dans la population générale a été estimée* en Angleterre, entre 1991 et 2003, à 2,33/1 000 patients-année (IC 95 % : 2,31-2,35]⁽⁴⁾ alors qu’elle a été estimée**, parmi les patients BPCO, à 22,4/ 1 000 patients-année (IC 95 % : 21,7-23,2) entre 1996 et 2005. 
Sur la base de données ^(4,5), le risque de contracter une pneumonie, chez les personnes atteintes de BPCO, serait environ 10 fois supérieur à celui de la population générale.

Les facteurs de risque sont :

• La gravité de la BPCO ⁽⁵⁾
   
• Des antécédents d’asthme ⁽⁵⁾ 
   
• Un âge > 80 ans (l’âge accumulé à la BPCO constitue aussi un facteur de risque) ⁽⁵⁾ 
   
• La présence d’une condition sous-jacente : bronchite chronique, asthme, antécédent de pneumonie, maladie chronique du coeur, cancer⁽¹⁵⁾… 

* Méthodologie : Analyse de cohorte sur la population générale britannique, entre 1991 et 2003, visant à determiner l’incidence de la pneumonie (données issues de la base de données “The Health Improvement Network (THIN)“). 
** Méthodologie : Analyse d’une cohorte de patients BPCO âgés de 45 ans et plus, entre 1996 et 2005. L’incidence de la PAC est évaluée annuellement et sur 10 ans (méthode de régression logistique conditionnelle générant les odds ratios (OR) et l’IC 95 %).

Le diagnostic d’une pneumonie chez un patient atteint de BPCO n’est pas sans conséquences :

• La durée d’hospitalisation pour une exacerbation est plus longue avec une médiane de 7 jours (4-11) chez les patients avec pneumonie communautaire versus 4 jours (2- 8) chez les patients sans pneumonie. ⁽¹⁶⁾

• Une consommation de soins plus importante : 
  • La nécessité d’une ventilation assistée (mécanique ou invasive) ainsi que l’admission en unité de soins intensifs sont plus fréquentes chez les patients avec une pneumonie ⁽¹⁶⁾
  • Le risque d’une nouvelle hospitalisation pour exacerbation dans les 30 jours suivant la sortie est légèrement supérieur ⁽¹⁶⁾
     
• Une mortalité plus élevée ⁽¹⁷⁾ : dans une analyse comparant une cohorte de patients BPCO hospitalisés pour une exacerbation sans pneumonie (n = 7 154) et avec pneumonie (n = 3 478), le taux de mortalité est significativement plus élevé en cas de pneumonie

L’arrêt du tabac fait partie des mesures systématiques à conseiller à tout fumeur atteint de BPCO. Il est nécessaire :

• De réaliser des évaluations du tabagisme régulièrement (quantité, dépendance, freins et motivations à l’arrêt)
   
• D’envisager la prise de substituts nicotiniques en 1^ère intention en particulier chez les fumeurs non ou peu motivés ou d’envisager en accord avec un professionnel de santé un autre traitement médicamenteux
   
• En cas de symptômes particuliers, pensez à en parler avec votre médecin, une adaptation de posologie peut être nécessaire
   
• Des thérapies cognitivo-comportementales peuvent faire diminuer le taux de rechute. Parlez-en avec votre médecin

Il est nécessaire aussi de maintenir une activité physique régulière et de prévenir les expositions respiratoires aux polluants ⁽¹⁾.

Prise en charge symptomatique : gestion du traitement et utilisation
des dispositifs d’inhalation ⁽¹⁾

Afin de prendre en charge les symptômes du patient, le pneumologue sensibilise et informe le patient_:

• Pour une observance optimale du traitement pharmacologique
   
• Sur une réhabilitation respiratoire basée essentiellement sur un réentrainement à l’exercice et l’éducation thérapeutique du patient
   
• Sur une oxygénothérapie/ventilation non invasive dans les cas de BPCO à un stade très sévère 

 Il existe une relation temporelle entre l’incidence des pneumopathies et l’épidémie saisonnière des virus grippaux ⁽¹⁸⁾. D’après une étude américaine, 11 à 14% des pneumonies à pneumocoques surviendraient au moment des pics d’épidémie grippale ⁽¹⁹⁾.
 

L’infection respiratoire par les virus grippaux prédispose à des infections bactériennes respiratoires et systémiques. Les principaux agents incriminés sont des bactéries en particulier Streptococcus Pneumoniae (mise en cause dans près de 40 % des cas de co-infection) ^(7,20,21). 
Les infections à pneumocoques quant à elles peuvent compliquer une infection virale telle que la grippe : les données cliniques indiquent en effet que les grippes sévères et parfois mortelles sont souvent des grippes surinfectées ^(7,21).
Plusieurs études anatomo-pathologiques et cliniques ont confirmé l’hypothèse selon laquelle la grippe ferait « le lit » du pneumocoque, de par l’altération de la barrière muqueuse respiratoire, et de par l’immunodépression transitoire induite par l’infection virale ⁽¹⁸⁾. 
 

La Haute Autorité de Santé préconise qu’une vaccination antigrippale soit réalisée chaque année chez les patients atteints de BPCO ⁽¹⁾. Au-delà de sa protection contre la grippe, la vaccination antigrippale réduit indirectement et de façon importante les complications de surinfection postgrippale comme les otites, les pneumonies et la surmortalité liée à la grippe ⁽⁷⁾. 
De plus, une double vaccination (antigrippale + antipneumococcique) a un « effet bénéfique additionnel » chez les patients les plus à risque ^(22,23).
En effet chez les patients à risque ayant reçu une double vaccination comparé à une vaccination antigrippale seule, on observe ^(23,24)* : 

• Une réduction de 38 % du nombre d’infections respiratoires basses
   
• Une réduction de 45,5 % du nombre d’hospitalisations

* Sumitani et al. : étude rétrospective sur une cohorte de 105 patients japonais présentant une maladie respiratoire chronique. Les patients recevaient une double vaccination pneumocoque/grippe alors qu’ils ne recevaient qu’une vaccination annuelle antigrippale auparavant (étude avant/après). L’objectif était d’évaluer l’efficacité de la double vaccination pneumocoque/grippe ⁽²⁴⁾. 
 

Il est recommandé de se vacciner au début de l’automne, avant la propagation des virus grippaux ⁽²⁵⁾.
La vaccination doit se faire de manière annuelle. En effet, les virus de la grippe se modifient chaque année, la composition du vaccin est donc adaptée aux virus les plus susceptibles de circuler pendant l’hiver ⁽²⁵⁾.
Un délai de 15 jours et à compter entre le moment où le patient est vacciné et le moment où il est protégé contre la grippe saisonnière ⁽²⁵⁾.
 

Dans le cas des patients atteints de BPCO, la caisse d’assurance maladie leur envoie une invitation et un bon de prise en charge afin de bénéficier gratuitement du vaccin antigrippal ⁽²⁵⁾.
 

Vous pouvez consulter le calendrier vaccinal en vigueur afin de connaitre les schémas vaccinaux de la vaccination contre la grippe.

Le risque de pneumonie à pneumocoques, pouvant provoquer un sur-risque d’épisodes d’exacerbation de la BPCO, peut être évité via une prévention vaccinale efficace. 
La vaccination anti-pneumococcique est recommandée pour les patients à risque notamment les patients atteints de BPCO. 
 

Vous pouvez consulter le calendrier vaccinal en vigueur afin de connaitre les schémas vaccinaux de la vaccination anti-pneumococcique.

Les médecins généralistes et les pharmaciens ont un rôle primordial à jouer dans le dépistage, le diagnostic et l’information sur le BPCO et le risque de pneumonie. En effet, lors d’un contrôle au cabinet ou au comptoir en officine lors de la délivrance du traitement, ils sont en position directe avec le patient pour l’informer et le sensibiliser. 
 

Le spécialiste pneumologue est aussi en première ligne pour diffuser l’information sur l’importance de vacciner les patients BPCO : 

• 90% des généralistes font confiance à leurs collègues spécialisés tels que les pneumologues par exemple pour obtenir des informations sur le vaccin ⁽²⁶⁾
   
• 59% du grand public fait confiance au médecin généraliste pour alerter sur le fait que la personne appartient ou non à une population à risque ⁽²⁷⁾

H : Hospitalisation 
*Oxygénothérapie de longue durée

En conclusion, les malades atteints de BPCO sont nombreux mais beaucoup d'entre eux ne sont pas diagnostiqués. C'est encore trop souvent au stade de complication que le diagnostic est évoqué. Les infections sont la principale cause d'exacerbation et sont aussi des facteurs d'aggravation de la maladie par les réactions inflammatoires qu'elles déclenchent. Leur prévention est primordiale et repose en grande partie sur la vaccination contre la grippe et les pneumocoques. Cependant, la couverture vaccinale est encore insuffisante en France. C'est un engagement de l'ensemble des acteurs de santé (spécialistes, généralistes, pharmacien, paramédicaux) qui permettra d'augmenter la couverture vaccinale des malades atteints de BPCO.

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