Les nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (European Society of Cardiology ou ESC) sur le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique et aiguë étaient très attendues ; les dernières datant de 2016⁽⁷⁾. Elles ont été présentées lors de l’édition virtuelle du congrès de l’ESC 2021.
 

Particulièrement exhaustives, elles intègrent pour la première fois le sujet de la vaccination des patients insuffisants cardiaque⁽⁷⁾.
 

Ainsi, les recommandations précisent que les vaccinations contre la grippe et le pneumocoque devraient être envisagées afin de prévenir les hospitalisations pour décompensation de l’insuffisance cardiaque (grade IIa, niveau de preuve B)⁽⁷⁾.

*IIa : Définition : le poids de la preuve/l’opinion est en faveur de l’utilité/de l’efficacité ; Libellé : “doit être envisagé”.
**B : Données dérivées d’un seul essai clinique randomisé ou de grandes études non-randomisées.

L’insuffisance cardiaque nécessite une prise en charge au long cours avec l’application de mesures hygiéno-diététiques (alimentation, activité physique adaptée), la prise d’un traitement médicamenteux et parfois la pose d’un dispositif implantable cardiaque. Elle a pour objectif d'améliorer la qualité de vie des patients en diminuant les symptômes, de prévenir les épisodes de décompensation, de réduire le nombre et la durée des hospitalisations⁽¹⁾.
 

La prévention vaccinale fait partie intégrante de cette prise en charge, avec deux vaccinations spécifiquement recommandées par le calendrier vaccinal : la vaccination contre la grippe saisonnière et la vaccination contre les infections à pneumocoque^(1,6,8).

Les bénéfices d’une vaccination concomitante contre la grippe et contre le pneumocoque ont été mis en évidence chez les patients insuffisants cardiaques. Une étude américaine récente a montré que les vaccinations antigrippale et antipneumococcique étaient associées à un moindre risque de décès à l'hôpital. En effet, en comparant les résultats de plus de 500 000 patients insuffisants cardiaques vaccinés ou non, l’étude a mis en évidence un taux de mortalité intra-hospitalière significativement plus faible chez les patients vaccinés ⁽⁸⁾:

• Un taux de mortalité de 1,3% chez les patients vaccinés contre la grippe versus 3,6% chez les patients non-vaccinés.
   
• Un taux de mortalité de 1,2% chez les patients vaccinés contre le pneumocoque versus 3,6% chez les patients non-vaccinés.

Lors d'une étude menée en Suède, il a été proposé à plus de 250 000 personnes âgées de 65 ans et plus de se vacciner contre la grippe et le pneumocoque. Parmi eux, 48% se sont fait vacciner avec le vaccin antigrippal (11%), le vaccin antipneumococcique (9%) ou les deux (28%). Après 1 an, les résultats ont montré un effet bénéfique additionnel d’une double vaccination antigrippale et antipneumococcique par rapport à l’absence de vaccination ⁽¹⁰⁾:

• Des hospitalisations pour grippe réduites de 37% par rapport à l’absence de vaccination.
   
• Des hospitalisations pour pneumonie réduites de 29% par rapport à l’absence de vaccination.
   
• Des hospitalisations pour infection invasive à pneumocoque (IIP) réduites de 44% par rapport à l’absence de vaccination.

Aux côtés de l’ensemble de professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins des patients insuffisants cardiaque, le cardiologue – d’activité libérale, hospitalière ou mixte – représente un maillon essentiel du parcours de soins. A ce titre, il constitue un acteur légitime pour parler de vaccination dès l’annonce du diagnostic ou à tout moment, au cours d’une consultation de suivi.

L'insuffisance cardiaque se définit comme anomalie structurelle ou fonctionnelle de la pompe cardiaque qui n’arrive plus à fournir un débit sanguin suffisant pour couvrir les besoins métaboliques des différents organes (oxygène et nutriments)⁽¹¹⁾.

C’est une maladie complexe, d’apparition progressive, d’expression clinique variable et de causes multiples^(11,12). Elle peut en effet survenir dans l’évolution d’un infarctus du myocarde (IDM), d’une hypertension artérielle (HTA), d’une angine de poitrine ou encore d’un trouble du rythme cardiaque (telle que la fibrillation atriale)^(1,11).

On distingue plusieurs types d’insuffisance cardiaque touchant l’une et/ou l’autre des cavités du cœur (ventricules)^(12,13):

• L’insuffisance cardiaque dite « diastolique » (ou à fraction d’éjection ventriculaire conservée), liée à un épaississement du muscle cardiaque.
   
• Et l’insuffisance cardiaque dite « systolique » (ou à fraction d’éjection ventriculaire altérée), liée à une atteinte des coronaires (artères reliées au cœur) ou à un affaiblissement primitif inexpliqué du muscle cardiaque.

Plus de 2% de la population française serait atteinte d’une insuffisance cardiaque, soit environ 1 500 000 personnes^(11,14). La fréquence de cette atteinte cardiaque augmente fortement avec le vieillissement de la population puisque jusqu’à 10% des personnes âgées de 70 ans et plus en souffriraient⁽¹¹⁾. Chaque année, 120 000 nouveaux cas sont diagnostiqués⁽¹²⁾.
 

La maladie impacte fortement la qualité de vie. Plus d’1 patient insuffisant cardiaque sur 2 rapporte une réduction de ses capacités physiques, s’estime fortement limité dans les activités habituelles de la vie quotidienne et se déclare en « mauvaise » voire « très mauvaise » santé⁽¹¹⁾.
 

En 2013, plus de 70 000 décès étaient associés à une insuffisance cardiaque, dont une majorité de femmes (55%) et de personnes âgées de plus de 85 ans (65%)⁽¹¹⁾. Un patient insuffisant cardiaque sur 2 décède dans les 3 à 5 ans suivant l’apparition des premiers symptômes d’insuffisance cardiaque⁽¹⁵⁾.

L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui évolue en dents de scie avec des périodes d’aggravation ou de poussées appelées « décompensations » caractérisées notamment par une gêne respiratoire plus marquée, des œdèmes, une modification du pouls, une baisse de la tension artérielle, une prise de poids rapide et la survenue de malaises lors des changements de position. Les décompensations représentent une cause fréquente d’hospitalisation^(1,11): environ 70% des patients sont hospitalisés au moins une fois pour leur maladie au cours de leur vie⁽¹⁵⁾.
 

Parmi la population des insuffisants cardiaques, 165 000 ont été hospitalisés pour décompensation cardiaque en 2014⁽¹¹⁾. Les données de 2013 montraient des taux élevés de ré-hospitalisation et de mortalité à moyen terme avec ⁽¹⁷⁾:

• Près de 6 patients insuffisants cardiaques sur 10 sont ré-hospitalisés dans les 6 mois après le retour à domicile, dont plus de la moitié (62%) pour une récidive de décompensation cardiaque⁽¹⁷⁾.
   
• Près d’1 patient insuffisant cardiaque sur 6 (16%) décède dans les 6 mois après le retour à domicile⁽¹⁷⁾.

Les hospitalisations et les ré-hospitalisations représentent des moments clés du parcours de soin du patient insuffisant cardiaque pour lequel le suivi doit se poursuivre en médecine de ville. Ainsi, il est recommandé de consulter le médecin traitant dans la semaine suivant la sortie d’hospitalisation, ainsi que le cardiologue pour un suivi commun⁽²⁰⁾. Pourtant, ces consultations sont souvent négligées : dans les 2 mois suivant la sortie d’hôpital, deux-tiers des patients ne consultent pas de cardiologues et 14% ne consultent pas de médecins généralistes⁽¹⁷⁾.

Une étude récente a montré que le risque de développer une pneumonie serait quadruplé chez les patients insuffisants cardiaques par rapport aux personnes sans maladies cardiovasculaires. L’étude a également évalué ce risque pour d’autres maladies cardiovasculaires et l’insuffisance cardiaque apparaissait comme l’affection la plus à risque de pneumonie⁽²¹⁾:

• Insuffisance cardiaque : risque de pneumonie x 4,11 par rapport aux personnes sans maladies cardiovasculaires.
   
• Maladie cérébro-vasculaire : risque de pneumonie x 3,21 par rapport aux personnes sans maladies cardiovasculaires.
   
• Maladie coronarienne : risque de pneumonie x 2,03 par rapport aux personnes sans maladies cardiovasculaires.
   
• Maladie vasculaire périphérique : risque de pneumonie x 1,46 par rapport aux personnes sans maladies cardiovasculaires.

Les admissions à l’hôpital pour cause de pneumonie sont également plus fréquentes en cas d’insuffisance cardiaque. Une étude danoise a pu estimer le sur-risque d’hospitalisation pour pneumonie à plus de 80 % chez les personnes présentant une insuffisance cardiaque par rapport à la population générale⁽²²⁾.
 

Les pneumonies peuvent être provoquées par différents germes : des virus, des bactéries et plus rarement des champignons. Le plus souvent, c’est l’origine bactérienne qui est rapportée⁽²³⁾, avec dans 30 à 60% des cas, la bactérie pneumocoque – ou Streptococcus pneumoniae – qui représente la première cause de pneumonie aiguë communautaire (PAC)⁽²⁴⁾. Ces pneumonies à pneumocoque sont aussi augmentées chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque : selon une analyse américaine, le risque de développer une pneumonie causée par la bactérie pneumocoque serait multiplié par 3 à 5 chez les patients insuffisants cardiaques par rapport à la population générale, selon la tranche d’âge⁽²⁾:

• Insuffisant cardiaque âgé de 18-49 ans : risque de pneumonie à pneumocoque x 5,1 par rapport aux sujets sans insuffisance cardiaque de la même tranche d’âge.
   
• Insuffisant cardiaque âgé de 50-64 ans : risque de pneumonie à pneumocoque x 4,2 par rapport aux sujets sans insuffisance cardiaque de la même tranche d’âge.
   
• Insuffisant cardiaque âgé de 65 ans ou plus : risque de pneumonie à pneumocoque x 3,8 par rapport aux sujets sans insuffisance cardiaque de la même tranche d’âge.

*La pneumonie est une infection aiguë qui touche les poumons et qui est le plus souvent due à une bactérie : le pneumocoque⁽²³⁾.

L’insuffisance cardiaque est associée à de nombreuses comorbidités (autres maladies s’ajoutant à l’insuffisance cardiaque)⁽²⁵⁾:

• Des comorbidités non cardiaques : anémie (dans 30-50% des cas), diabète de type 1 ou 2 (dans environ 30% des cas), dysfonction rénale (40% des cas), bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO (dans > 30% des cas), apnées du sommeil, insuffisance hépatique (dans 20% des cas), obésité, diminution de la masse musculaire (sarcopénie), affaiblissement profond (cachexie), etc.
   
• Et des comorbidités cardiaques : hypertension, fibrillation atriale, maladie cérébro-vasculaire, maladie artérielle périphérique, maladie artérielle coronarienne, etc.

Ce cumul de comorbidités chez les personnes de 65 ans et plus est associé à une majoration significative du risque de développer une pneumonie à pneumocoque⁽²⁾:

• En présence d’1 comorbidité : risque de pneumonie à pneumocoque x 2,1 par rapport aux sujets sans comorbidités.
   
• En présence de 2 comorbidités : risque de pneumonie à pneumocoque x 4,2 par rapport aux sujets sans comorbidités.
   
• En présence de 3 comorbidités ou plus : risque de pneumonie à pneumocoque x 9,2 par rapport aux sujets sans comorbidités.

Les infections respiratoires sont associées à un risque majeur de décompensation cardiaque et demeurent une cause fréquente d’hospitalisation chez les patients insuffisants cardiaques⁽²⁶⁾.

Selon une étude américaine, la pneumonie et les infections respiratoires (pneumopathies) représentent la 1ère cause d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (15,3%). Les autres causes d’hospitalisation étant notamment l’ischémie (diminution de l'apport sanguin artériel à un organe⁽²⁷⁾) dans 14,7% des cas, et l’arythmie (trouble du rythme cardiaque) dans 13,5% des cas⁽³⁾.

Les maladies infectieuses causées par le pneumocoque et la grippe exacerbent les maladies cardiaques préexistantes et en déclenchent de nouvelles, telles que l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral⁽²⁸⁾.

Par exemple, au cours d’une hospitalisation pour pneumonie à pneumocoque, 19,4% des patients présentent au moins une complication cardiovasculaire, comme un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque nouvelle ou aggravée ou une arythmie grave⁽⁴⁾.

Cette co-occurrence pneumonie à pneumocoque et événement cardiovasculaire est associée à un plus mauvais pronostic puisque le risque de mortalité est quasiment quadruplé (x 3,9) par rapport à une pneumonie à pneumocoque sans événement cardiovasculaire associé⁽⁴⁾.

Chez les patients insuffisants cardiaques, une décompensation causée par une pneumonie augmente significativement le risque de décès à l’hôpital. Ainsi, une hospitalisation causée par une pneumonie est associée à un risque de décès augmenté de 60%, ce qui est plus élevé qu'avec d'autres facteurs tels que l'ischémie (diminution de l'apport sanguin artériel à un organe), l’arythmie (trouble du rythme cardiaque) ou une hypertension non contrôlée⁽³⁾.

Après une hospitalisation pour pneumonie, le risque de complications cardiaques demeure. Ainsi, dans le mois suivant une pneumonie, le risque de présenter un infarctus du myocarde (IDM), un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un décès de cause coronarienne est quadruplé, par rapport à la population générale. Dix ans plus tard, le sur-risque est toujours présent (+ 50 à 80%)⁽⁵⁾.

*La pneumonie est une infection aiguë qui touche les poumons et qui est le plus souvent due à une bactérie : le pneumocoque⁽²³⁾

Les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque sont plus à risque de contracter des infections telles que la pneumonie à pneumocoque⁽²⁾.
 

Par ailleurs, plusieurs mécanismes de l'atteinte cardiaque au cours des infections à pneumocoque ont été investigués. Le pneumocoque induirait la mort de cellules du myocarde (muscle cardiaque), pouvant entraîner des lésions et une insuffisance cardiaque⁽²¹⁾.
 

Le « stress cardiaque », l’hypoxémie (faible taux d'oxygène dans le sang) et l’inflammation causés par l’infection à pneumocoque pourraient contribuer également à la survenue de complications cardiaques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, arythmie)⁽⁴⁾.

Le calendrier vaccinal du Ministère des Solidarités et de la Santé recommande spécifiquement deux vaccinations chez tous les patients insuffisants cardiaques, en plus des vaccinations recommandées en population générale ⁽⁶⁾:

• La vaccination antigrippale : elle est recommandée tous les ans chez les personnes à risque de grippe sévère ou compliquée, notamment les personnes porteuses d’une insuffisance cardiaque grave.
   
• La vaccination antipneumococcique : elle est recommandée selon le schéma vaccinal en vigueur pour les patients non immunodéprimés porteurs d’une maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d’infection invasive à pneumocoque et à risque élevé d’une infection pneumococcique, notamment les personnes porteuses d’une insuffisance cardiaque.

L’avis du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) du 10 mars 2017 recommande également la vaccination antipneumococcique chez le patient insuffisant cardiaque chronique⁽²⁹⁾. Par ailleurs, le guide du parcours de soins « Insuffisance cardiaque » de la Haute Autorité de Santé (HAS) de juin 2014 rappelle l’importance de la double vaccination contre la grippe et le pneumocoque, en cas d’insuffisance cardiaque systolique et insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, afin de prévenir le risque d’infections respiratoires (pneumopathies), facteurs de décompensation et d’aggravation de la maladie⁽²⁹⁾.

Concernant la vaccination contre la Covid-19 (due au virus SARS-CoV-2), cette dernière est à ce jour recommandée. Pour les modalités de vaccination, se référer aux recommandations en vigueurs⁽³¹⁾.

Par ailleurs, le groupe de travail sur l’insuffisant cardiaque de la Société Française de Cardiologie (SFC) considère que les vaccins contre la grippe, le pneumocoque et la Covid-19 sont importants dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques.⁽³²⁾

L’obtention et le maintien d’une bonne couverture vaccinale constituent des éléments clés pour contrôler les maladies infectieuses à prévention vaccinale⁽³³⁾.
 

Spécifiquement chez les patients insuffisants cardiaques, une étude française publiée 2020, menée chez près de 700 patients suivis en médecine générale, a pu estimer la couverture vaccinale antipneumococcique : seuls 9,1% des personnes avec une insuffisance cardiaque avaient reçu au moins un vaccin contre le pneumocoque⁽³⁴⁾.
 

Une autre étude récente mais de moindre envergure a également évalué la couverture vaccinale antipneumococcique chez les patients insuffisants cardiaques hospitalisés pour une décompensation cardiaque dans un centre hospitalier du sud de la France. Le taux de vaccination apparaissait là encore insuffisant, ne dépassant pas les 10% (9,4%). Et manifestement, aucun des patients interrogés non vaccinés n'avait connaissance d'une indication vaccinale dans le cadre de leur insuffisance cardiaque⁽³⁵⁾.

Les patients présentant une insuffisance cardiaque doivent prendre des précautions contre la Covid-19. En effet, le risque de décès à court terme (à 30 jours) est presque doublé en cas d’infection par la Covid-19 par rapport aux patients insuffisants cardiaques ne présentant pas d’infection (+ 90%)⁽³⁶⁾.
 

Par ailleurs, la Covid-19 et l'hospitalisation sont susceptibles d’entraîner des lésions du muscle cardiaque et de déclencher ou décompenser une maladie cardiovasculaire telle que l’insuffisance cardiaque⁽³⁷⁾. Au regard de ces faits, la vaccination contre la Covid-19 apparait importante en cas d’insuffisance cardiaque.

Les professionnels de santé jouent un rôle majeur dans la prévention des infections virales et bactériennes à prévention vaccinale. Médecins traitants, médecins coordonnateurs d'EHPAD, gériatres, cardiologues libéraux ou hospitaliers, pharmaciens, infirmières… : la mobilisation de l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque est essentielle pour informer les patients des vaccinations spécifiquement recommandées.

Partenaires de proximité, les médecins généralistes et les pharmaciens ont un rôle important à jouer en termes d’information sur la prévention du risque infectieux. Lors d’une consultation au cabinet ou au comptoir en officine lors de la délivrance du traitement, ils sont en position directe avec le patient pour informer, sensibiliser et parler de la vaccination.
 

En médecine générale, chaque consultation avec un patient présentant une insuffisance cardiaque pourrait être une occasion d'aborder la vaccination. Par exemple :

• Au cours d’une consultation de suivi et/ou lors du renouvellement d’un traitement médicamenteux.
   
• Après la survenue d’un événement particulier (décompensation d’insuffisance cardiaque, hospitalisation, infection…).
   
• Au cours d’une consultation pour un motif autre que l’insuffisance cardiaque (ex. hypertension, insuffisance rénale, dyslipidémie...).

Un résident en EHPAD sur 5 présente au moins une pneumonie dans l’année, entraînant un déclin de la fonction physique, une perte significative d’autonomie dans les activité quotidiennes (se laver, aller aux toilettes…) et par conséquent du temps de soins additionnel pour le personnel soignant en EHPAD. La pneumonie représente la 1^ère cause de morbi-mortalité en EHPAD⁽³⁸⁾.
 

Au-delà des conséquences pour les patients, les pneumonies sont associées à un surcoût de soins de santé important⁽³⁹⁾. 
Pour rappel, la pneumonie est une infection aiguë qui touche les poumons et qui est le plus souvent due au pneumocoque⁽²³⁾.